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Ihr Geburtstag*
Telefon*
Pflegetagegeld für die versicherte Person bitte wählen 5-120€ pro Tag:
Pflegetagegeld häuslich Stufe III 100%, Stufe II 60% Stufe I 30% stationär immer 100% alle Stufen 5-120€*
Bitte wählen 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragenoder leer lassen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif PZTBest:
1. Größe cm Gewicht in kg
2. Besteht bei Ihnen eine Erwerbsunfähigkeit/Pflegebedürftigkeit oder wurde eine Pflegestufe beantragt?
Nein JA
3. Besteht oder bestand bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine der unten folgenden Erkrankungen?
Ja Nein
ALS (arnyotrophe Lateralsklerose), Alkoholabhängigkeit, Alzheimer, Ataxie, Bluter (Hämophilie), Chorea Huntington, Demenz, Hepatitis C, Herzinfarkt, HIV-Infektion, Hirnatrophie, Hirnblutung, Krebs, Multiple Sklerose (MS), Muskeldystrophie, Myasthenia gravis, Nierendialyse, Organtransplantation, Parkinson, Rheuma, Schizophrenie, Schlaganfall, Wachkoma
4. Waren Sie in den letzten 12 Monaten in ambulanter/stationärer Behandlung oder Kontrolle wegen nachfolgender Erkrankungen unten oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente wegen dieser Erkrankungen ein?
Ja Nein
Arteriosklerose, Arthritis, Arthrose, Bluthochdruck, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronisch offene Wunde (Dekubitus), Colitis uicerosa, Diabetes, Epilepsie, Gelenkersatz (TEP), Gerinnungsstörung, Gicht, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung, Herzschrittmacher, Hypercholesterinämie, Koronare Herzerkrankung (KHK), Lähmungen, Leberzirrhose, Morbus Crohn, Mukoviszidose (zystische Fibrose), Netzhautablösung, Nierenfunktionsstörung,Osteoporose, psychische Erkrankungen, Schlafapnoe-Syndrorn, Schwindel, Vorhofflimmern
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen:
(Restzeichen: 2500 )
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