Unverbindlicher Voranfrage-Antrag AXA Flex der AXA bzw. DBV
Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus. (Pflichtfelder)
zur Pflege-Zusatzversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer :
Name Antragsteller
Vorname Antragsteller
Strasse/Nr.
PLZ/Ort
AF EG AX AL DZ AS VI AD AO AI AQ AG GQ AR AM AW AC AZ ET AU BS BH BD BB BY BE BZ BJ BM BT BO BA BW BV BR VG IO BN BG BF BU BI EA CL CN CP CK CR CI DK DE DG DM DO DJ EC SV ER EE CE EU FK FO FJ FI FR GF PF TF GA GM GE GH GI GD GR GL GP GU GT GG GN GW GY HT HM HN HK IN ID IM IQ IR IE IS IL IT JM JP YE JE JO KY KH CM CA IC CV KZ QA KE KG KI CC CO KM CD CG KP KR HR CU KW LA LS LV LB LR LY LI LT LU MO MG MW MY MV ML MT MA MH MQ MR MU YT MK MX FM MD MC MN ME MS MZ MM NA NR NP NC NZ NT NI NL AN NE NG NU MP NF NO OM AT TL PK PS PW PA PG PY PE PH PN PL PT PR RE RW RO RU SB BL MF ZM WS SM ST SA SE CH SN RS SC SL ZW SG SK SI SO ES LK SH KN LC PM VC ZA SD GS SR SJ SZ SY TJ TW TZ TH TG TK TO TT TA TD CZ TN TR TM TC TV SU UG UA HU UM UY UZ VU VA VE AE US GB VN WF CX EH ZR CF CY
Ihr Geburtstag
Telefon
Zu versichernde Person 1, wenn nicht mit Antragsteller identisch (VP)
1. Person Name:
1. Person Vorname:
1. Person Geburtstag
Falls eine 2. Person z.B. Ehegatte oder ein Kind mitversichert werden soll, bitte zweites Formular ausfüllen:
Pflegetagegeld 1. versicherte Person bitte wählen: Übertragen Sie die oben mit dem Rechner ermittelten Werte in die Felder unten.
1. Person Stufe III
300
450
600
750
900
1050
1200
1350
1500
1650
1800
1950
2100
2250
2400
2550
2700
2850
3000
3150
3300
3450
3600
3750
3900
4050
4200
4350
4500
1. Person Stufe II nicht höher als in Stufe III
nicht gewünscht
300
450
600
750
900
1050
1200
1350
1500
1650
1800
2100
2250
2400
2550
2700
2850
3000
3150
3300
3450
3600
3750
3900
4050
4200
4350
4500
nicht gewünscht
1. Person Stufe I nicht höher als in Stufe II
nicht gewünscht
300
450
600
750
900
1050
1200
1350
1500
1650
1800
2100
2250
2400
2550
2700
2850
3000
3150
3300
3450
3600
3750
3900
4050
4200
4350
4500
nicht gewünscht
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif PZ:
1. Besteht eine anerkannte Schwerbehinderung oder beziehen Sie Leistungen aufgrund einer Berufsunfähigkeit, einer Erwerbsunfähigkeit, einer Invalidität oder einer Pflegebedürftigkeit oder wurden solche jemals beantragt? -
Nein Ja
2. Bestehen Erkrankungen oder Unfallfolgen, aufgrund derer voraussichtlich dauerhaft (für mindestensweitere 6 Monate) eine Medikamenteneinnahme und/oder Behandlungen/Kontrolluntersuchungendurch Ärzte durchgeführt werden oder ärztlich angeraten sind?
Nein JA
Nicht anzeigepflichtige Erkrankungen für Personen bis zur Vollendung des 66. Lebensjahres sind dabei: Allergien ohne Asthma, Bluthochdruck (Hypertonie) ohne Grunderkrankung und/oder Folgeerkrankung, zu hohe Cholesterinwerte und andere Fettstoffwechselerkrankungen, äußerliche Akne und/oder Schuppenflechte (Psoriasis), Schilddrüsenüber- oder unterfunktion sowie Jodmangel,Neurodermitis ohne Asthma, gutartige Prostatavergrößerung, Sodbrennen (Refluxösophagitis),Wechseljahresstörungen (Menopausensyndrom), Osteoporose ohne Fraktur (Glasknochenkrankheit ist anzeigepflichtig)!
Frage 3: Nur von Personen ab Vollendung des 66. Lebensjahres zu beantworten:Bestehen oder bestanden Erkrankungen, aufgrund derer in den letzten 3 Jahren ambulante oderin den letzten 5 Jahren stationäre Behandlungen, Beratungen, Untersuchungen, Beobachtungen,Operationen, Therapien/Gesprächstherapien stattgefunden haben?
Ja Nein
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen:
(Restzeichen: 2500 )
Zu sicheren Übertragung muss der links dargestellte Sicherheitscode (Zahlen-Buchstabenkombination) in das Eingabefeld übertragen werden! Grafik neu laden | Code anhören
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