Kontaktformular
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Absolut unverbindlicher und kostenloser Voranfrage-Antrag nach Tarif PZ der Düsseldorfer Versicherung. Die Anfrageunterlagen werden Ihnen noch heute per Post und parallel als Email zugeschickt. Inklusive einer kostenlosen CD mit unserem Pflegeratgeber und den neuesten Testergebnissen von Stiftung Warentest zur Pflegezusatzversicherung:
Vorname und Name Anfragesteller		Ihr Geburtstag
Telefon		Vollständige Adresse
Falls eine 2. Person z.B. Ehegatte oder ein Kind mitversichert werden soll, bitte zweites Formular ausfüllen:
Pflegetagegeld versicherte Person bitte wählen: Übertragen Sie die mit dem Rechner unten ermittelten Werte in die Felder unten.
Pflegetagegeld Stufe III		10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
Pflegetagegeld Stufe II nicht höher als in Stufe III		nicht gewünscht 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 75 80 85 90 95 100 105
Pflegetagegeld Stufe I nicht höher als in Stufe II		nicht gewünscht 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 75 80 85 90 95 100 105
Hier ermittelten Monatsbeitrag eintragen:
Versicherungsbeginn immer zum 1. eines Monats (1.12.2010 empfohlen, wegen des niedrigeren Eintrittsalters.)
4 Gesundheitsfragen zum Antrag auf Versicherung nach Tarif PZ:
1. Besteht Pflegebedürftigkeit oder wurden jemals Leistungen aus der gesetzlichen oder privaten Pflegeversucherung beantragt?		Nein Ja
2. Wurde jemals ein Antrag auf Erwerbsunfähigkeit gestellt?		Nein JA
3. Versicherte Person: Sind Sie anerkannt schwerbehindert (GdB ab 50%)? Wenn ja mit welchem Grad?
4. Erklärung versicherte Person: Wir versichern, dass für die zu versichernde Person in den letzten fünf Jahren vor Antragstellung keine Diagnose zu einer der nachfolgend aufgeführten Krankheiten gestellt wurde.		Ja Nein
1. Demenz Alzheimer 2. krankhafte Hirnleistungsstörung 3. Apallisches Syndrom (Wachkoma) 4. Parkinson-Krankheit 5. Chorea Huntington 6. Multiple Sklerose 7. Querschnittlähmung 8. Creutzfeld-Jacob 9. HIV-Infektion 10. Amytrophe Lateralsklerose (ALS-neuromuskuläre Erkrankung) 11. Hirntumor 12. Leberzirrhose 13. Morbus Bechterew 14. Kinderlähmung. Liegt eine dieser schweren Erkrankungen vor, führt dies zwangsläufig zu einer Ablehnung. Eine Anfrage macht dann keinen Sinn!
Wurde eine dieser Erkrankungen in den letzten 5 Jahren diagnostitiziert? Wenn "Ja" bedeutet dies keine Ablehnung. Fügen Sie bitte ärztliche Attestezum Therapieerfolg bei!		Diabetes Therapierter Krebs Osteoporose Schlaganfall
Ihr Kommentar ggf. Daten weiterer Personen, die versichert werden sollen:		(Restzeichen: 2500)
E-Mail*
		Zur sicheren verschlüsselten Übertragung muss der links dargestellte Sicherheitscode in das Eingabefeld übertragen werden!  Grafik neu laden | Code anhören